ORT PED - Comunicações e Conferências
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- Multifocal Chronic Osteomyelitis to Multiresistent Serratia Marcescens and Bone Tuberculosis in Sickle Cell DiseasePublication . Araújo Carvalho, A; Gouveia, C; Milheiro Silva, T; Ramos, S; Candeias, F; Brito, MJIntroduction: Bone infection is an especially challenging diagnosis in patients with sickle cell disease and frequently difficult to treat, needing a combination of aggressive surgical treatment and prolonged agent specific antibiotic therapy, further complicated by multiresistant bacterias. Case Report: Nine-year old girl with sickle cell disease admitted in Luanda´s hospital with osteomyelitis and weight loss (7 kg). She started cefazolin and ciprofloxacin, followed by chloramphenicol and clindamycin, and after 22 days, she was admitted in our hospital with multifocal osteomyelitis. MRI showed osteomyelitis of humerus and radius bilaterally (with abscesses), bilateral arthritis of the elbows with left-handed effusion, synovitis/arthritis of the shoulders and spondylodiscitis of L4-S2. She was twice subjected to an orthopedic surgery for drainage of abscesses and joint decompression. The biopsies of bone and synovial liquid identified multiresistant Serratia marcescens, so she was medicated with meropenem and amikacin. Because there is no clinical improvement she received also hyperbaric oxygen therapy (20 sessions), with good evolution. After 32 days, she developed fever, leukopenia and neutropenia therefore vancomycin and amphotericin B were prescribed. Amphotericin B led to severe hypokalemia (1.7 mEq/L) and has been discontinued. He also presented tuberculin test and IGRA T-SPOT positives and considering spondylodiscitis, it was assumed bone tuberculosis and started isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol. After 1 month, she had toxic hepatitis requiring the interruption of tuberculostatic therapy and replacement of isoniazid with levofloxacin. She was discharged after 90 days and today still has some limitations: a slight one on right arm’s extension; on extension and supination of the left arm; and an abduction, anterior flexion and external rotation of her left shoulder. Discussion: Osteomyelitis complications can be severe causing significant impairment on bone development and quality of life. An early diagnosis and appropriate therapy can greatly improve long-term outcome. Besides antibiotic, adjuvant therapies such as bone decompression surgery or hyperbaric oxygen may be required on chronic and recurrent cases. As this case points out, when facing chronic osteomyelitis, not responding to usual therapy, clinicians should be aware of bone tuberculosis, particularly when treating patients from endemic areas.
- Infeção Osteoarticular a Streptoccocus Grupo BPublication . Araújo Carvalho, A; Norte Ramos, S; Candeias, F; Brito, MJ; Tavares, D; Gouveia, CIntrodução: Streptococcus grupo B (SGB) é um agente frequente de infeções graves nos primeiros meses de vida, manifestando-se sobretudo como sépsis ou meningite. A bacteriémia sem foco é a apresentação mais comum da infeção tardia por SBG, ocorrendo infeção focal em apenas 7%, onde se inclui a infeção osteoarticular, pele e tecidos moles (~3%). Relato de casos: foram identificadas 4 crianças com infeção musculo-esquelética por SGB entre 2016-2018. Duas do sexo masculino, idade mediana de 24 dias (variação 17 e 53 dias), com artrite do joelho (n=1), artrite do ombro (n=1), osteomielite proximal do úmero (n=1) e uma osteoartrite anca e acetábulo (n=1). Três tinham miosite concomitante. Todos apresentavam pseudoparésia do membro, com febre em dois casos e um com sinais inflamatórios locais. O diagnóstico foi confirmado por ecografia e/ou RMN (n=2). SGB foi identificado no líquido sinovial (n=2) e na hemocultura (n=2). Todos foram medicados com ampicilina ou penicilina (mediana 9 dias, variação 7 e 21 dias) associada à gentamicina. Completaram terapêutica com amoxicilina oral em média durante 5 semanas. Três não apresentaram qualquer sequela e um, apenas com 1 mês de evolução, apresenta uma limitação da extensão da anca. Considerando os fatores de risco associados ao SGB, apenas um caso se refere a um prematuro e nenhum fez profilaxia intraparto. Conclusões: Apesar da profilaxia do SGB em grávidas ser eficaz na infeção precoce, a infeção tardia continua a ser uma importante causa de morbilidade no recém-nascido. As infeções músculo-esqueléticas a SGB são pouco frequentes, manifestam-se mais frequentemente com artrite, não estando descrita exuberância da miosite, como identificado nos nossos casos.
- Claudicação da Marcha - Três Casos, Três Diagnósticos...Publication . Duarte, M; Ramos, S; Conde, M; Gouveia, CIntrodução: A claudicação da marcha na criança é frequente tendo múltiplas etiologias (infeciosa, traumática, inflamatória, mecânica ou neoplásica). Apresentam-se três casos de gonalgia com diagnósticos distintos. Caso clínico:Caso clínico 1: Rapaz de 2 anos, com gonalgia com 4 dias de evolução, sinais inflamatórios e limitação funcional. Sem leucocitose, PCR 87mg/L, VS 68mm/h e ecografia com derrame articular. Realizou artrocentese com identificação de Kingellakingae no líquido articular, confirmando o diagnóstico de artrite séptica. Medicado com cefuroxime (30 dias) com ótima evolução. Caso clínico 2: Rapaz de 2 anos, com gonalgia há 15 dias, limitação da extensão do joelho e calor local. Análises com PCR 6.9mg/L, VS 30mm/h, ANAs positivos 1/160 e ecografia com derrame articular e sinovite. Submetido a artrocentese com HC e LA estéreis, não tendo apresentado resposta à antibioterapia (AB). Às 7 semanas por manter quadro com ritmo inflamatório foi feito o diagnóstico de artrite idiopática juvenil oligoarticular, medicado com anti-inflamatório e sinovectomia química com melhoria. Caso clínico 3: Rapaz de 3 anos, com gonalgia persistente com 3 semanas de evolução e sinais inflamatórios. Analiticamente sem parâmetros inflamatórios e sem resposta à AB. Radiografia com reação periosteal e alteração da densidade do fémur. Ressonância magnética evidenciou lesão ocupando espaço femoral distal sólida e heterogénea. A biópsia confirmou osteossarcoma de alto grau. Realizou quimioterapia e aguarda cirurgia. Conclusões: Estes casos ilustram a heterogeneidade e amplo espectro de gravidade etiológica dos quadros de claudicação da marcha. Apesar de frequentemente associados a quadros benignos, também podem ser resultado de patologias graves e crónicas.
- A Osteomielite Crónica pode ser o Precedente de uma Infeção por Corynebacterium DiphtheriaePublication . Faustino, J; Milheiro Silva, T; Lameiras Campagnolo, L; Lavado, P; Gouveia, CINTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A infeção por Corynebacterium diphtheriae não toxinogénica tem sido cada vez mais descrita e associada a doença grave e disseminada, como endocardite, artrite séptica e osteomielite1, podendo estar associada a doentes com infeções ósseas ou ar6culares, entre outras. 2 A vacinação não é protetora para C. diphtheriae não toxinogénica. 3 Apresentamos o caso clínico de uma doente com fractura exposta do úmero com 1 ano de evolução com sinais de osteomielite crónica e isolamento de C. diphtheriae, S. aureus e S. pyogenes. CASO CLÍNICO: Rapariga de 11 anos Natural e residente na Guiné Desconhece-se estado vacinal. Desconhece-se contexto epidemiológico. Foi fieto: DESBRIDAMENTO e fistulectomia FLUCLOXACILINA e RIFAMPICINA 12semanas + PENICILINA 3 semanas; boa evolução aos 3 meses. CONCLUSÃO: A difteria cutânea é causada por estirpes de Corynebacterium diphteriae, produtoras ou não de toxina. Caracterizam-se por úlceras cutâneas crónicas, que servem como reservatório. A probabilidade de envolvimento faríngeo é rara. É possível, que possa ter algum papel como agente patogénico na osteomielite crónica, em co-infeção com S. aureus2, tal como no caso apresentado.
- Osteomielite e Sacro-ileíte Abecedada a Aggregatibacter AphrophilusPublication . Baeta Baptista, R; Candeias, F; Tavares, D; Gouveia, C; Brito, MJIntrodução: O Aggregatibacter aphrophilus é um cocobacilo Gram negativo do grupo HACEK presente na flora comensal da orofaringe. Foi descrito como agente etiológico de infecções osteo-articulares em adultos. Não existem casos publicados em idade pediátrica. Caso Clínico: Adolescente de 14 anos do sexo masculino, em programa de reabilitação dentária, apresentou-se com febre e lombalgia direita com 2 dias de evolução. Evidenciava dor intensa à mobilização do membro inferior ipsilateral. Analiticamente salientava-se: 5,70x109/L leucócitos, neutrofilia 92,5%, PCR 138,4mg/L, VS 11mm/h. A RMN era sugestiva de sacro-ileíte. Foi medicado empiricamente com Flucloxacilina e Gentamicina ev, a que se adicionou Clindamicina 48h depois, por agravamento clínico e analítico. Repetiu RMN em D8 que revelou osteomielite subcondral no ilíaco direito e abcesso na sacro-ilíaca. Fez-se desbridamento cirúrgico, com isolamento de A. aphrophilus do abcesso. Cumpriu 6 semanas de antibioterapia dirigida (21 dias de ceftriaxone ev e, posteriormente, levofloxacina oral) com resolução clínico-imagiológica completa. De referir: hemoculturas seriadas negativas, ausência de critérios de endocardite e exclusão de doença granulomatosa crónica. Conclusões: Neste caso de infecção osteo-articular sem resposta à terapêutica empírica, com hemoculturas seriadas negativas, a colheita de material biológico adequado para identificação do A. aphrophilus foi crucial para instituição de terapêutica eficaz. Este caso alerta para a possibilidade de doença invasiva por microrganismos de baixa patogenicidade em imunocompetentes, na presença de factores facilitadores de disseminação hematogénea como a manipulação dentária recente.
- Complicated Kingella kingaeosteoarthritisPublication . Alcafache, M; Nobre, S; Tavares, D; Gouveia, C
- Osteomielite Crónica em LactentePublication . Painho, T; Borges, C; Varandas, L; Tavares, D; Gouveia, C
- Fixador Externo no Tratamento de Lesões Ortopédicas Tardias após Sépsis MeningocócicaPublication . Barros, A; Camacho, A; Canilho, B; Flores Santos, F; Tavares, D; Cassiano Neves, MIntrodução: A sépsis meningocócica é a forma mais grave de infecção a meningocos na primeira infância. Além das manifestações clínicas graves amplamente conhecidas, que incluem lesões isquémicas irreversíveis dos membros, e que levam na maioria dos casos a amputação, estão descritas lesões osteoarticulares tardias, secundárias à lesão da placa de crescimento. Estas lesões estão na origem de deformidades mais ou menos complexas, incluindo deformidades angulares e dismetrias. O tratamento é difícil e pode envolver múltiplas intervenções. Na maioria dos casos são utilizados fixadores externos. O fixador externo circular permite a correção em simultâneo de deformidades angulares multiplanares e da dismetria. Descrevemos a nossa experiência no tratamento destas lesões utilizando o fixador externo circular. Material e Métodos: Fizemos um estudo retrospectivo, com recuo de 5 anos. Foram incluídos todos os doentes operados na nossa instituição, entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2011, que apresentavam deformidade dos membros secundária a sépsis meningocócica na infância. Consultámos o processo clínico, tendo sido registados a deformidade inicial, os procedimentos cirúrgicos, o tempo de utilização do fixador, as complicações e reintervenções, e a correção final. Os doentes foram convocados para consulta de follow-up, tendo sido registado o resultado clinico e radiológico à data do estudo. Resultados: No período de Janeiro de 2008 a Dezembro de 2011 foram operados 6 doentes e oito membros. Em todos foi utilizado, em pelo menos um dos membros, o fixador circular externo Taylor Spacial Frame. A idade média à data da intervenção foi de 9 anos (5‐14). Em seis casos a localização da deformidade era na tíbia proximal, dos quais 5 casos com deformidade em varo, um dos quais com recurvatum, 1 com antecurvatum e 1 caso com deformidade poliaxial. Dois dos casos apresentavam deformidade em varo da tíbia proximal bilateralmente. Num destes casos foi utilizado um fixador externo circular numa das tíbias e um fixador externo monoplanar na outra. Os tempos de tratamento foram semelhantes. Registámos ainda 1 caso que apresentava deformidade em valgo no fémur distal. A média de dismetria apresentada foi de 5 cm (4-7). Em 3 casos foram realizadas epifisiodeses concomitantes. O tempo médio de correção com fixador externo circular foi de 9.2 meses (4‐11). O índice de alongamento médio foi de 6,7 dias por mm. A correção da dismetria e do desalinhamento no plano frontal foi conseguida em 7 dos oito procedimentos. Complicações: um caso de rigidez do joelho com flexo grave; Um caso de instabilidade rotuliana com um episódio de luxação, submetido a realinhamento proximal e distal do aparelho extensor 29 meses após o primeiro procedimento; Quatro casos de infecção superficial dos pinos, 2 dois quais motivaram internamento para antibioterapia endovenosa, com resolução do quadro. Discussão: A incidência de sequelas ortopédicas tardias após sépsis meningocócica é desconhecida. Há poucas publicações nacionais e internacionais sobre este tema, e as existentes relatam apenas casos com deformidades que motivaram intervenção cirúrgica para a sua correção. As séries publicadas nunca ultrapassam a dezena de casos. Na nossa série constatamos que o tratamento com fixador externo circular é eficaz na correção da dismetria e do desalinhamento. A taxa de complicações é alta mas comparável às séries publicadas. A duração do tratamento é variável com o tipo e gravidade da deformidade inicial. Conclusão: As sequelas ortopédicas tardias após sépsis meningocócica são secundárias à lesão da placa de crescimento. As deformidades incluem desde dismetrias simples a deformidades multiplanares com graus de complexidade variável. O seu tratamento é complexo e pode necessitar de múltiplas intervenções cirúrgicas. O tratamento com fixador externo circular é eficaz no restabelecimento do comprimento e do alinhamento dos membros afet
- Tratamento de Sequelas de Osteomielite Crónica dos Ossos Longos na População PediátricaPublication . Camacho, A; Barros, A; Flores Santos, F; Tavares, D; Sant'Anna, F; Cassiano Neves, MIntrodução: A osteomielite crónica leva a uma alteração do padrão de crescimento ósseo da criança, não só pela doença em si, como pelos procedimentos efectuados para o seu tratamento. O objectivo deste trabalho é descrever as deformidades encontradas, o tratamento realizado e resultados obtidos, numa população de crianças com osteomielite crónica. Material e Métodos: Foram revistos os casos de crianças com sequelas de osteomielite crónica dos ossos longos tratadas na nossa instituição entre 2008 e 2011, utilizando fixadores externos. Num total de 6 doentes, (7 ossos), 3 apresentavam sequelas a nível da tíbia e 2 do fémur e 1 na tíbia e fémur. O tempo médio decorrido entre o episódio de osteomielite e a correcção da sequela foi de 10 anos. Em 3 doentes(4 ossos) a deformidade era uma hipometria do membro afectado (Grupo 1), em 2 casos tratava-se de um desvio axial (Grupo 2) e num dos casos tratava-se de uma hipometria com desvio axial associado (Grupo 3). As dificuldades encontradas durante o tratamento foram classificadas segundo Paley (problemas, obstáculos, complicações) Resultados: No Grupo 1 foram realizadas 5 cirurgias. Procedeu-se a correcção da deformidade realizando um alongamentocom fixador circular (4 cirurgias) ou fixador monolateral (1 cirurgia). Foi possível alongar em média 52mm, com um índice de alongamento de 4,7 dias/mm, a taxa de dificuldades foi de 100%(4 problemas e 1 obstáculo). Foi possível obter uma correcção satisfatória em 2 casos. No Grupo 2 foram realizadas 3 cirurgias. Procedeu-se a correcção da deformidade por osteotomia e osteotaxia com fixador externo circular. A correcção angular foi em média 23º e o tempo de fixador foi em média 187 dias, a taxa de dificuldades foi de 33%(1 obstáculo). Foi possível obter uma correcção satisfatória nos dois casos. No Grupo 3 foi realizada 1 cirurgia. Procedeu‐se à ressecção do sequestro e transporte ósseo com fixador externo circular. O índice de alongamento foi de 3,5dias/mm, a taxa de dificuldades foi de 200%(2 complicações). Obteve-se uma correcção satisfatória da deformidade. Discussão: O número limitado de casos deve-se a estarmos a analisar apenas os doentes que foram tratados com fixadores externos, doentes que à partida apresentava sequelas mais graves da osteomielite, que impediam a utilização de outras técnicas. A alta taxa de dificuldades poderá ser explicada pela complexidade das deformidades e por reactivações da osteomielite crónica. Conclusão: Conclui-se que o tratamento das sequelas da osteomielite na população pediátrica é um desafio, quer para o ortopedista, devido à complexidade da cirurgia a realizar, quer para o doente, devido ao tempo de utilização de fixadores externos e à elevada taxa de dificuldades. Estes aspectos do tratamento devem ser explicados ao doente e familiares, antes de realizar qualquer intervenção, para não criar expectativas irrealistas quanto à duração, intercorrências e resultado final.