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- Desafios Endovasculares Aórticos – Cirurgia de Recurso em Patologia AórticaPublication . Alves, G; Vasconcelos, L; Rodrigues, H; Oliveira, N; Gonçalves, F; Ferreira, ME; Castro, JA; Mota Capitão, LResumo: A técnica endovascular é uma reconhecida alternativa à cirurgia convencional, no tratamento da patologia aneurismática aorto-ilíaca. Alguns casos, no entanto, pelas suas especificidades anatómicas e/ou clínicas, constituem desafios técnicos que requerem soluções complexas no seu tratamento. Os autores apresentam 3 casos clínicos, tratados na sua Instituição entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2011, onde foram encontradas soluções pouco usuais no tratamento endovascular de aneurismas da aorta torácica e da aorta abdominal. Foram utilizadas alternativas como a técnica de Chimney e de Funnel. Não ocorreu mortalidade relacionada com a doença aneurismática em nenhum dos casos. Os casos clínicos apresentados demonstram a exequibilidade das técnicas assim como os detalhes técnicos inerentes a cada caso.
- Dissection Flap Fenestration with a Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Needle: an Adjuvant Technique in Endovascular Treatment of Post-Dissection Thoraco-Abdominal Aortic AneurysmsPublication . Correia, R; Alves, G; Bento, R; Bastos Gonçalves, F; Ferreira, MEIntroduction: In chronic aortic dissection complicated by aneurysmal degeneration, the absence of spontaneous tears between the true and false lumen at visceral artery level may limit treatment by fenestrated/branched endovascular aneurysm repair (F/BEVAR). The creation of new fenestrations may be required to allow access to the visceral vessels. Technique: In this video, the endovascular treatment of a 70 year old white man with chronic type B aortic dissection complicated by Crawford type II thoraco-abdominal aortic aneurysmal degeneration is presented. The right renal artery had a false lumen origin without nearby visible re-entry tears. He underwent dissection flap fenestration at visceral vessel level using a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) needle and subsequent dilation with a high pressure balloon. A Zenith TX2 dissection endovascular graft was deployed proximally and extended distally with a Zenith dissection endovascular stent until the fenestration level was reached. In a second stage, a F/BEVAR was performed, with fenestration to the left renal artery and branches to right renal artery, superior mesenteric artery, and coeliac trunk. One year follow up computed tomography angiography showed visceral branch patency and a reduction of the aneurysm sac. Discussion: The chronic dissection flap may be thick and fibrotic, creating a technical challenge for endovascular fenestration. The off label use of a TIPS needle in this procedure created a new fenestration at the desired level and allowed definitive post-dissection treatment of the thoraco-abdominal aneurysm.
- Estenose Intra-Stent na Artéria Femoral Superficial: Soluções Actuais Para um Problema CrescentePublication . Rodrigues, H; Bastos Gonçalves, F; Alves, G; Amaral, C; Rodrigues, G; Abreu, R; Quintas, A; Oliveira, N; Ferreira, E; Albuquerque e Castro, J; Mota Capitão, LOs últimos anos de tratamento da doença arterial obstrutiva periférica na artéria femoral superficial observaram uma mudança de paradigma, da cirurgia clássica para a endovascular, o que se traduziu na utilização progressiva de stents metálicos para a manutenção da permeabilidade a longo prazo. Apesar dos avanços tecnológicos, a restenose intra-stent é uma das principais limitações do tratamento endovascular, com um tratamento complexo e não consensual, traduzindo a escassez de resultados obtidos ou a sua manutenção no tempo. Os autores procuraram recolher os dados mais recentes sobre este tipo de patologia e as principais opções disponíveis para o seu tratamento.
- Falso Aneurisma Supraclavicular Complexo. Caso ClínicoPublication . Gonçalves, F; Valentim, H; Alves, G; Castro, JM; Eça, FA; Albuquerque e Castro, J; Mota Capitão, LOs autores apresentam o caso clínico de um indivíduo do sexo masculino, de 29 anos de idade, saudável, vítima de acidente de viação com traumatismo craniano e torácico, de que resultou um período de internamento em unidade de cuidados intensivos durante cerca de 60 dias. Após a alta hospitalar, referiu o aparecimento de massa pulsátil na região supraclavicular esquerda, associada a crescimento lento e ao aparecimento de dor local e irradiada ao membro superior esquerdo. A investigação realizada demonstrou a existência de um falso aneurisma complexo, com fístulas arterio-venosas associadas, dissecando planos musculares cervicais e envolvendo o plexo braquial. Foi submetido a intervenção cirúrgica que consistiu na laqueação da artéria escapular aferente e da comunicação para a veia jugular interna, com redução franca do fluxo luminal. Foi posteriormente realizada injecção eco-guiada de trombina sob manobra de Valsalva, com trombose subsequente do falso aneurisma. Verificou-se desaparecimento rápido das queixas e redução progressiva do volume de massa (follow-up de 6 meses). Os autores discutem a etiopatogenia, a abordagem cirúrgica e a técnica de exclusão do falso aneurisma por meio de injecção eco-guiada de trombina.
- Fenestração da Lâmina de Disseção com Agulha TIPS, uma Técnica Adjuvante no Tratamento Endovascular de Aneurismas Dissecantes da Aorta Toraco-AbdominalPublication . Correia, R; Catarino, J; Vieira, I; Bento, R; Garcia, R; Pais, F; Ribeiro, T; Cardoso, J; Alves, G; Bastos Gonçalves, F; Ferreira, MEIntrodução: Na dissecção crónica complicada de degeneração aneurismática, é frequente existirem fendas espontâneas entre o verdadeiro e o falso lúmen ao nível das artérias viscerais. No entanto, na sua ausência ou difícil identificação, o tratamento com recurso a f/bEVAR está limitado. Nesses casos, pode ser necessária a criação de fenestrações para permitir o acesso aos vasos viscerais. Métodos / Resultados: Apresentam-se 2 casos de procedimentos de fenestração de lâmina de disseção crónica em doentes submetidos num segundo tempo a f/bEVAR. Em ambos os doentes, os exames de follow-up a 1 ano mostram permeabilidade das endopróteses e ramos viscerais da aorta, redução do saco aneurismático e ausência de sinais de disseção ou endoleaks. Conclusões: Na criação de fenestrações, a rigidez da lâmina de disseção crónica pode requer a utilização de dispositivos grosseiros com risco acrescido de rotura aórtica, como a agulha de TIPS. Para prevenir essa complicação, além do meticuloso planeamento pré-operatório por angio-TC, é essencial a correta identificação intra-operatória do verdadeiro e falso lúmen recorrendo a IVUS ou a angiografia do duplo lúmen aórtico. Nos casos apresentados, a referida técnica foi eficaz.
- Iliac Artery Reconstruction with Femoral Vein After Bare Metal Stent InfectionPublication . Quintas, A; Alves, G; Aragão Morais, J; Bastos Gonçalves, F; Albuquerque e Castro, J; Mota Capitão, LINTRODUCTION: Primary infection of a bare metal stent is a rare condition, associated with significant morbidity and mortality. Definitive treatment includes stent removal and arterial reconstruction. REPORT: This study details a common iliac stent infection after re-intervention for iliac stent occlusion, complicated by pseudoaneurysm formation and septic embolisation. Potential risk factors for stent infection were identified. An open surgical resection of the affected artery along with all stent material was performed, followed by reconstruction with autologous interposition superficial femoral vein. There were no complications and no recurrent infection at 6 months follow-up. CONCLUSION: Although rare, bare metal stent infection may occur, and a high index of suspicion is required. Stent surgical removal and arterial in situ reconstruction with autologous femoral vein proved to be a definitive procedure with no mid-term morbidity.
- Implantação de Prótese Ramificada no Falso Lúmen de Disseção Crónica para Reparação de Aneurisma ToracoabdominalPublication . Catarino, J; Alves, G; Bastos Gonçalves, F; Ferreira, R; Correia, R; Bento, R; Ferreira, MEIntrodução: A degenerescência aneurismática em doentes com dissecção crónica tipo B (CTBAD) ocorre em aproxima damente 20 a 40% dos casos. O tratamento endovascular usualmente implica o implante de endoprótese no verdadeiro lúmen com o objetivo de excluir o falso lúmen. Os autores descrevem um caso em que o implante foi programado e executado no falso lúmen, devido às características anatómicas do doente. Caso clínico: Doente de 65 anos, sexo masculino, com antecedentes pessoais de HTA, dislipidémia e DRC. Foi referenciado ao nosso centro por achado em angioTC que revelou CTBAD, com dilatação aorta toracoabdominal secundária (aneurisma tóraco-abdominal tipo II de Crawford) com diâmetro máximo de 85mm. O tronco celíaco, artéria mesentéria superior e artéria renal direita emergiam do falso lúmen, e a artéria renal esquerda do verdadeiro lúmen. Foi programado o tratamento em 3 tempos distintos. Primeiro, o doente foi submetido a bypass carotido-subclávia. Seguiu-se frozen elephant trunk (FET), sendo que o componente de endoprótese foi intencionalmente implantado no falso lúmen. Seguidamente, procedeu-se ao implante de endoprótese ramificada customizada no falso lúmen da dissecção, cateterizando a artéria renal esquerda através de uma fenestração criada para o efeito e excluindo assim o verdadeiro lúmen da circulação. A selagem distal foi obtida numa zona não dissecada da aorta infra-renal. O angioTC 1 mês apresentava adequada zona de selagem proximal e distal e ramos viscerais permeáveis. O verdadeiro lúmen apresentava trombose parcial. Conclusão: O implante de uma endoprótese ramificada/fenestrada no falso lúmen é possível, e pode ser uma solução em casos selecionados de forma a ultrapassar complexidades anatómicas e eficazmente excluir o segmento aórtico aneurismático. A durabilidade deste procedimento ainda não se encontra completamente estabelecida, pelo que um follow-up cauteloso é recomendado.
- Infeção de Patch de Pericárdio Bovino de Laqueação de Coto Aórtico - um Caso ClínicoPublication . Catarino, J; Alves, G; Bastos Gonçalves, F; Quintas, A; Soares Ferreira, R; Correia, R; Bento, R; Ferreira, MEIntrodução: A infeção protésica é uma das complicações mais temidas da cirurgia aórtica (0,19% após cirurgia convencional e 0,16% após EVAR). Os autores relatam um caso raro de infeção secundária de patch de pericárdio bovino utilizado no reforço da laqueação de coto aórtico por explante de prótese aorto-bifemoral infectada. Caso clínico: Doente de 53 anos, com antecedentes de HTA, cardiopatia hipertensiva, hipercolesterolémia, ex fumador e status pós AVC, foi submetido em 2015 a bypass aorto-bifemoral com prótese de Dacron® por doença aorto-ilíaca oclusiva. Em outubro 2019 apresenta em angio TC sinais de infeção protésica e fistula aorto paraprotésica ABF — duodenal (D3). Iniciou AB dirigida com vancomicina e foi submetido a bypass axilo-bifemoral e, após 5 dias, a remoção de prótese de bypass aorto-bifemoral, laqueação de coto aórtico e secção do jejuno proximal. A microbiologia da prótese identificou Candida glabrata, Enterobacter cloacae e Klebsiella pneumoniae. Após alguns meses, em angio TC de seguimento foi detetada coleção com cerca de 38 x 34mm de dimensão, justa coto aórtico, cujas características sugeriam tratar-se de coleção infetada pelo que o doente foi submetido a drenagem e desbridamento cirúrgico por abordagem retroperitoneal através de tóraco-freno-laparotomia. Procedeu-se à excisão do tecido infectado, incluindo o pericárdio bovino usado como reforço da laqueação aórtica. A biópsia do patch identificou Candida glabrata e no líquido pericoto aórtico foi identificado, para além do acima referido, Enterococcus faecium. Conclusão: Em doentes com baixo perfil de risco, uma estratégia cirúrgica agressiva oferece as melhores hipóteses de tratamento eficaz em contexto de infeção de prótese aórtica e posteriormente de infeção de patch de coto aórtico. No entanto estes doentes carecem de vigilância a longo prazo dado o risco de reinfeção local. A utilização de pericárdio bovino em zona contaminada pode resultar na sua infeção secundária, pelo que devem ser privilegiados enxertos autólogos sempre que possível.
- Mycotic Aortic Aneurysm: a Ticking Time-Bomb!Publication . Bento, R; Rodrigues, G; Alves, G; Garcia, R; Pais, F; Ferreira, MEINTRODUCTION: Mycotic or primary infected aortic aneurysms comprise aproximately 1.3% of all aortic aneurysms and may be caused by septic emboli to the vasa vasorum, by haematogenous spread during bacteraemia or by direct extension of an adjacent infection leading to an infectious degeneration of the arterial wall and aneurysm formation. The objective of this report is to describe a clinical case of a complicated mycotic aortic aneurysm. CASE REPORT: A male, 69-year-old patient, with medical background of diabetes, hypertension and a bladder carcinoma (surgically ressected 5 years before, complicated at the time with an E.coli septicaemia), presented at the ER with generalised malaise, asthenia, anorexia, abdominal pain, diarrhea and fever, with 1 week of evolution. At admission, clinical examination revealed poor general condition, fever (39ºC), noral blood pressure, and the abdominal examination showed no abnormalities. Laboratory results revealed an stable haemoglobin of 13 g/dL, leukocytosis (19850/UI) and neutrophilia (90%), an a C Reactive Protein of 350mg/dl. A Computed Tomography Angiography (CTA) revealed a 3,5 cm saccular juxtarenal AAA, with peri and intraaortic gas, strongly suggestive of an mycotic AAA (MAA). Hospitalization was indicated and a septic and immunologic screening was perfomed. The patient started a broad-spectrum antibiotic with meropenem and vancomycin and clinical, laboratory and hemodynamic surveillance. Blood and urine cultures revealed a E.Coli infection, and directed antibiotic was started. After 10 days os hospitalization, the patient was haemodinamic stable, presented no fever or abdominal pain, however inflammatory parameters remained elevated, and a new CTA that showed a daunting increase of 4 cm of the AAA (7,5 cm) with signs of contained ruture. An emergency intervention was decided and the patient underwent an thoracophrenolaparotomy and aortoaortic interposition with bovine pericardium patch. After 24h of surgery the patient died of septic shock. CONCLUSION: MAA is a rare and threatening disease with rapid progression and high mortality. Even with broad-spectrum antibiotic and rapid surgical response, the tragic outcome is often the unavoidable result.
- On-Table Zenith® CE Fenestrated Stent Graft Modifcation for the Treatment of Delayed Type Ia EndoleakPublication . Pais, F; Quintas, A; Alves, G; Catarino, J; Correia, R; Rita Bento, R; Rita Ferreira, R; Ferreira, ME; Garcia, RINTRODUCTION: Delayed type Ia endoleaks are often associated with proximal extension of the aneurysmal degeneration to the juxtarenal aortic segment. Endovascular treatment of type Ia endoleaks secondary to aortic neck dilatation can raise many technical challenges related to the previous implanted stent graft. CASE REPORT: The authors present a clinical case of an 84 year-old man, with a past medical history of atrial fbrillation, acute ischemic stroke, hypertension and dyslipidemia, that initially underwent an EVAR for a 5.5.cm infrarenal AAA with a TREO Bolton® endograft. After 3 years of follow-up, the CTA scan showed a delayed type Ia endoleak secondary to aortic neck dilatation with signifcant growth of the aneurysmatic sac. An endovascular proximal extension was planned, using a Zenith Fenestrated (ZFEN) platform (Cook Medical, Bloomington, Ind) but the short distance to the previous EVAR bifurcation did not allow the implantation of a standard 94cm CE fenestrated stent graft. To overcome this challenge, on-table modifcation of the fenestrated stent graft was performed by cutting the distal aortic stent. The stent graft was partially deployed on-table, the distal stent was cut with thermocautery, and the device was re-sheathed. The fenestrated cuff was then implanted in the standard fashion with target vessel catheterization and stenting. Two aortic covered stents (Aortic Begraft Bentley® 18mm) were implanted inside each iliac limb of the previous EVAR and sealed proximally in a parallel graft confguration on the fenestrated cuff. The fnal completion angiogram demonstrated perfusion of the visceral arteries, resolution of the Ia endoleak and without further endoleaks, as well as perfusion of both hypogastric arteries. At two months of follow up, the patient remains asymptomatic and the CTA scan showed resolution of the type Ia endoleak but the presence of a late type II endoleak. DISCUSSION: Delayed type Ia endoleaks associated with proximal extension of the aneurysmal degeneration to the juxtarenal aortic segment, can raise some technical diffculties related to the previous implanted stent graft. Careful evaluation of patient anatomy and previous endografts should be done in planning for these procedures. On table physician modifcation of stent grafts is a valid solution to overcome challenging cases limitations. Further long-term follow-up is needed.