INF PED - Comunicações e Conferências
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- Mycobacterium Bovis, uma Causa Rara de Abcesso da Parede TorácicaPublication . Faustino, J; Milheiro Silva, T; Sacras, ML; Gouveia, C; Farela Neves, J; Varandas, LIntrodução: A infeção por M. bovis está provavelmente subvalorizada, estimando-se uma frequência de 1-2% dos casos de tuberculose nos países desenvolvidos. Relato de Caso: Rapaz de 12 meses, naturalidade portuguesa e residente em Angola, vacinado à nascença com BCG-Japan, internado em Angola desde os 10 meses por pneumonia complicada de empiema, tendo sido isolados S. aureuse P. aeruginosa. Aos 11 meses por aparecimento de massa torácica anterior é transferido para Portugal. Apresentava uma tumefação torácica anterior direita de 2x3cm, consistência dura, aderente aos planos profundos e superficiais. Analiticamente sem leucocitose, PCR 2,7 mg/L, VS 33 mm/h, HIV e IGRA negativos, Mantoux anérgico. TC Tórax evidenciava, na parede torácica anterior direita, 4º/5º arcos costais, lesão de densidade partes moles heterogénea, 35x22mm. A biopsia revelou inflamação crónica granulomatosa, com escassa necrose. O exame direto do exsudado não objetivou BAAR mas o TAAN foi positivo para MTBC. Iniciou terapêutica antibacilar com Isoniazida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z) e Etambutol(E). O exame cultural do exsudado foi positivo para M. bovis BCG, tendo mantido terapêutica com HR. Por agravamento clínico reinicia E elevofloxacina. Foi excluída doença granulomatosa crónica e aguarda estudo susceptibilidade mendeliana a infeções micobacterianas (estudo do eixo IFN-γ/IL-12). Conclusão: O abcesso da parede torácica é uma forma pouco habitual de apresentação da turbeculose, responsável por 10% da tuberculose extra-pulmonar. Neste caso, adicionalmente a isso, verificou-se o isolamento de um M. bovis BCG, constituindo um desafio diagnóstico.
- Multifocal Chronic Osteomyelitis to Multiresistent Serratia Marcescens and Bone Tuberculosis in Sickle Cell DiseasePublication . Araújo Carvalho, A; Gouveia, C; Milheiro Silva, T; Ramos, S; Candeias, F; Brito, MJIntroduction: Bone infection is an especially challenging diagnosis in patients with sickle cell disease and frequently difficult to treat, needing a combination of aggressive surgical treatment and prolonged agent specific antibiotic therapy, further complicated by multiresistant bacterias. Case Report: Nine-year old girl with sickle cell disease admitted in Luanda´s hospital with osteomyelitis and weight loss (7 kg). She started cefazolin and ciprofloxacin, followed by chloramphenicol and clindamycin, and after 22 days, she was admitted in our hospital with multifocal osteomyelitis. MRI showed osteomyelitis of humerus and radius bilaterally (with abscesses), bilateral arthritis of the elbows with left-handed effusion, synovitis/arthritis of the shoulders and spondylodiscitis of L4-S2. She was twice subjected to an orthopedic surgery for drainage of abscesses and joint decompression. The biopsies of bone and synovial liquid identified multiresistant Serratia marcescens, so she was medicated with meropenem and amikacin. Because there is no clinical improvement she received also hyperbaric oxygen therapy (20 sessions), with good evolution. After 32 days, she developed fever, leukopenia and neutropenia therefore vancomycin and amphotericin B were prescribed. Amphotericin B led to severe hypokalemia (1.7 mEq/L) and has been discontinued. He also presented tuberculin test and IGRA T-SPOT positives and considering spondylodiscitis, it was assumed bone tuberculosis and started isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol. After 1 month, she had toxic hepatitis requiring the interruption of tuberculostatic therapy and replacement of isoniazid with levofloxacin. She was discharged after 90 days and today still has some limitations: a slight one on right arm’s extension; on extension and supination of the left arm; and an abduction, anterior flexion and external rotation of her left shoulder. Discussion: Osteomyelitis complications can be severe causing significant impairment on bone development and quality of life. An early diagnosis and appropriate therapy can greatly improve long-term outcome. Besides antibiotic, adjuvant therapies such as bone decompression surgery or hyperbaric oxygen may be required on chronic and recurrent cases. As this case points out, when facing chronic osteomyelitis, not responding to usual therapy, clinicians should be aware of bone tuberculosis, particularly when treating patients from endemic areas.
- Mucosite Multifocal Recorrente - Nova Cara de uma Velha Doença?Publication . Alves, S; Araújo, M; Milheiro Silva, T; Brito, MJIntrodução:A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), caracterizada por necrose mucocutânea imunomediada, é uma entidade rara em pediatria, com risco de vida e sequelas cicatriciais. O Mycoplasmapneumoniae e alguns fármacos integram os despoletantes mais comuns, sendo 33% dos casos idiopáticos. A recorrência, rara em adultos, atinge 18% dos casos pediátricos. Resumo de Caso:Criança de 8 anos, sexo masculino, com antecedente de SSJ idiopático aos 7 anos, inicia quadro de edema labial e odinofagia, condicionando recusa alimentar total. Sem febre ou toma recente de fármacos. História de faringite aguda 15 dias antes. À admissão, múltiplas aftas sublinguais, jugais e palatinas, edema e descamação labial, sem lesões cutâneas. Após D2 desenvolveu ulceração oral extensa, blefarite e conjuntivite bilateral, disúria e hematúria macroscópica, iniciando nutrição parentérica e imunoglobulina endovenosa 1gr/Kg/dia durante 2 dias. Os exames revelaram estudo imunológico, anticorpos anti-pele, HLA B27 e B51, serologias infeciosas, PCR de Mycoplasma e HSV negativos, com biópsia das lesões orais inconclusiva. Em D4, iniciou tosse produtiva e hipoxemia, condensação da base pulmonar direita com derrame. Cumpriu 10 dias de ceftriaxone e clindamicina. Apresentou melhoria progressiva, tendo alta em D16 com discreta mucosite oral, sem outras queixas. Discussão:A maioria das recorrências de SSJ não tem causa identificada, refletindo uma provável disfunção imune com predisposição genética. Os imunomoduladores poderão ter um papel na prevenção recorrências. Este caso assemelha-se a um fenótipo de SSJ já descrito, com extenso atingimento mucoso e infeção pulmonar, com afetação cutânea mínima, podendo corresponder a uma entidade distinta já proposta como MucositeMultifocal Recorrente.
- Meningite por Vírus Varicela Zoster em Doente ImunocompetentePublication . Martins, I; Milheiro Silva, T; Brito, MJIntrodução: O herpes-zóster (HZ) é uma erupção cutânea, vesicular, dolorosa com distribuição restrita aos dermátomos resultante da reativação do vírus varicela-zóster (VVZ) nos gânglios da raiz dorsal. Pode também apresentar uma distribuição central causando meningite, uma entidade rara, com incidência de 0,5% Relato de Caso: Adolescente, sexo masculino, 12 anos, previamente saudável, com cefaleia occipital de agravamento progressivo, após dois dias com exantema vesicular de distribuição linear no quarto dermátomo da região toracodorsal direita e posteriormente vómitos e febre. Medicado para ambulatório com valaciclovir e omeprazol, foi reavaliado por agravamento da cefaleia. Não havia sinais meníngeos, mas referia dor de localização occipital na manobra de flexão da cabeça. Realizou punção lombar com pleocitose (257/μL) predomínio de linfócitos, proteínas 76mg/dL, glucose 54mg/dL. A PCR VVZ foi positiva e o exame cultural negativo. A pesquisa dos restantes vírus neurotrópicos, serologias infeciosas e estudo de imunossupressão foram negativos. Foi medicado com aciclovir 1500mg/m2 ev durante 10 dias, com melhoria progressiva. Em D4 surge reação eritematosa no local de administração do aciclovir que resolveu com alteração da marca. Comentários: As complicações neurológicas do HZ são raras na idade pediátrica, representando um desafio diagnóstico. Dado que os anticorpos VVZ se mantêm inalterados ou aumentam com a idade, a meningite por HZ ocorre sobretudo em imunocomprometidos (terapêutica imunossupressora, transplante de medula óssea, infecção VIH, défice de CD 16) pelo que devem ser sempre excluídos déficits da imunidade celular. Este caso alerta ainda para a ocorrência desta complicação neurológica mesmo em doentes imunocompetentes.
- Infeção Osteoarticular a Streptoccocus Grupo BPublication . Araújo Carvalho, A; Norte Ramos, S; Candeias, F; Brito, MJ; Tavares, D; Gouveia, CIntrodução: Streptococcus grupo B (SGB) é um agente frequente de infeções graves nos primeiros meses de vida, manifestando-se sobretudo como sépsis ou meningite. A bacteriémia sem foco é a apresentação mais comum da infeção tardia por SBG, ocorrendo infeção focal em apenas 7%, onde se inclui a infeção osteoarticular, pele e tecidos moles (~3%). Relato de casos: foram identificadas 4 crianças com infeção musculo-esquelética por SGB entre 2016-2018. Duas do sexo masculino, idade mediana de 24 dias (variação 17 e 53 dias), com artrite do joelho (n=1), artrite do ombro (n=1), osteomielite proximal do úmero (n=1) e uma osteoartrite anca e acetábulo (n=1). Três tinham miosite concomitante. Todos apresentavam pseudoparésia do membro, com febre em dois casos e um com sinais inflamatórios locais. O diagnóstico foi confirmado por ecografia e/ou RMN (n=2). SGB foi identificado no líquido sinovial (n=2) e na hemocultura (n=2). Todos foram medicados com ampicilina ou penicilina (mediana 9 dias, variação 7 e 21 dias) associada à gentamicina. Completaram terapêutica com amoxicilina oral em média durante 5 semanas. Três não apresentaram qualquer sequela e um, apenas com 1 mês de evolução, apresenta uma limitação da extensão da anca. Considerando os fatores de risco associados ao SGB, apenas um caso se refere a um prematuro e nenhum fez profilaxia intraparto. Conclusões: Apesar da profilaxia do SGB em grávidas ser eficaz na infeção precoce, a infeção tardia continua a ser uma importante causa de morbilidade no recém-nascido. As infeções músculo-esqueléticas a SGB são pouco frequentes, manifestam-se mais frequentemente com artrite, não estando descrita exuberância da miosite, como identificado nos nossos casos.
- Falência Vacinal na Doença Invasiva Pneumocócica DIP). Reportar e Investigar. Que Devemos Fazer a Seguir?Publication . Marujo, F; Costa, C; Ramirez, M; Melo Cristino, J; Brito, MJIntrodução: A vacina conjugada pneumococica 13-valente (VCP13V) foi comercializada em Portugal em 2010 e introduzida no PNV em Junho de 2015. As falências vacinais não põem em causa a eficácia global da vacina, mas devem ser reportadas e investigadas. Objetivos: Avaliar atitudes clínicas face a falências vacinais da VCP13V. Métodos: Estudo retrospetivo, observacional e descritivo, de 2016 a 2018, de doentes com falência vacinal internados num hospital terciário. Identificaram-se serotipos e estado vacinal de acordo com o grupo etário e procedimentos realizados. Resultados: Total de 8 casos, com mediana de 24 meses (máx 5A; mín 12M) sendo 7/8 crianças com menos de 5 anos de idade. Os serotipos implicados foram: 3 (7) e 19A (1). Em 4/8 casos ocorreu co-infecção viral. Os diagnósticos foram pneumonia (7) e meningite (1). Ocorreram complicações em 7/8 doentes: empiema (4), derrame pleural (2), pneumotórax (2), fístula pleural (1) e cerebrite (1). Necessitaram de cuidados intensivos 7/8, drenagem torácica 6/8e ventilação mecânica 4/8 crianças. A duração do internamento foi 22 dias. Foram notificadas no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SINAVE) 5/8 casos e reportados à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, no portal de RAM (Reação Adversa Medicamentosa) do Infarmed e fabricante 4/8 casos. O seguimento hospitalar foi realizado (média 13 meses) para exclusão de deficit de imunidade em 7/8 doentes, identificando-se diminuição de anticorpos vacinais em dois e diminuição das células B de memória em um caso. Conclusão: A investigação e a notificação das falências vacinais DIP não é realizada de forma sistemática e devidamente notificada, pelo que importa sensibilizar para os procedimentos face a este evento.
- Exantema Infecioso ou Toxidermia Medicamentosa: O Desafio Diagnóstico e Terapêutico.Publication . Sousa e Silva, R; Martins Farinha, S; Salva, I; Ferreira, R; Pereira, G; Dâmaso, C; Neves, A; Brito, MJ; Silva, R; Santos, MIntrodução: Dada a semelhança morfológica, a distinção entre exantema infeccioso e toxidermia é difícil. Uma história detalhada, com a cronologia dos eventos é fundamental para uma abordagem correta. As reações de hipersensibilidade a fármacos são raras (2.5%), mais frequentemente associadas a antibióticos, antiepilépticos e antiinflamatórios. Descrição do caso: Criança do sexo masculino, 1 ano, com antecedentes de epilepsia. Medicado com carbamazepina e levetiracetam, desde os 7 e 10 meses respetivamente. Internado em hospital secundário por estado de mal, medicado com fenitoína e valproato de sódio. Em D4, febre e estado de mal refratário, com necessidade de fenobarbital, midazolam e ventilação mecânica invasiva. Em D6 surgiu exantema maculo-papular nos membros inferiores, que evoluiu para tronco, membros superiores e abdómen. Por suspeita de toxidermia, suspendeu fenobarbital. Em D8 foi transferido para UCIP de hospital terciário. Objetivada progressão das lesões cutâneas para a face, palmas e plantas. Em D10 suspensa fenitoína, iniciou metilprednisolona e anti-H1, com melhoria. PCR para vírus parainfluenza 3 positiva nas secreções traqueais, pelo que se retirou corticoterapia em D14, seguindo-se agravamento significativo. Em D15 suspendeu carbamazepina e valproato, com melhoria do exantema em 48 horas. Discussão: O caso é complexo pela sobreposição de patologias e pela utilização de vários fármacos. As infeções víricas por parainfluenza estão associadas a exantemas inespecíficos. Os antiepilépticos aromáticos e o valproato de sódio podem desencadear toxidermia. Na fase aguda, a exclusão faseada de fármacos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico. Após estabilização clínica a investigação alergológica é fundamental.
- Encefalite Anti-Receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDAR) Pós Infeção por Herpes Vírus 2Publication . Silva, C; Milheiro Silva, T; Gouveia, C; Candeias, F; Vieira, JP; Brito, MJIntrodução: A encefalite herpética (EH) é uma infeção grave do sistema nervoso central que pode complicar-se com ativação de um processo imunomediado como a encefalite anti-NMDAR. Relato de caso: Recém-nascido de termo, gestação vigiada, sem intercorrências, mãe sem história conhecida de herpes genital. Aos 13 dias de vida inicia quadro clínico de sonolência, difícil despertar, febre, recusa alimentar eclonias dos membros superiores. Foimedicado na admissão com fenobarbital e levetiracetam .Apresentava vesículas no cotovelo direito sugestivas de infeção herpética e a PCR HSV 2foi positiva no líquor e líquido vesicular pelo que realizouaciclovirev1500mg/m2/dia durante 21 dias. O EEG apresentava atividade paroxística multifocal bihemisférica de predomínio temporal e a RMN-CE lesões multifocais com componente hemorrágico, bihemisféricas corticais e subcorticais com efeito de massa e apagamento dos sulcos corticais. Observou-se melhoria clínica gradual mas em D21 de doença reiniciou clonias dos membros superiores, movimentos orofaciais e convulsões de difícil controlo sob clonazepam, topiramato, vigabatrina e fenitoína. Repetiu RMN-CE que revelou evolução paraleucoencefalopatia multiquística. Os anticorpos anti-NMDAR no sangue e líquor foram positivos, mas conhecidos apenas em D59 de doença, sendo medicado com Igev, 1gr/kg/dia durante 2 dias. Teve alta em D80 de internamento com aciclovir profilático e terapêuticaantiepilética. Após 6 meses, apresenta tetraparésiaespástica, epilepsia refratária (com evolução para síndrome de West) emicrocefalia com grave atraso global do desenvolvimento. Conclusões: A EH deve ser suspeitada nos RN com febre, alterações neurológicas e vesículas herpéticas, devendo-se proceder à colheita de líquor para confirmação e iniciar de imediato tratamento. Apesar da evolução terapêutica nos últimos anos, a EH ainda tem um prognóstico reservado, sendo necessário realizar mais estudos acerca da patogénese e tratamento da EH.A encefalite anti-NMDAR tipicamente manifesta-se na criança mais velha, pelo que um quadro clínico muito precoce, como neste caso, é raro e muito difícil de diagnosticar.
- Consulta PReP em Jovens e Adolescentes. Sim ou Não?Publication . Milheiro Silva, T; Gonçalves, T; Candeias, FIntrodução: A infecção VIH na idade pediátrica é habitualmente associada á transmissão mãe-filho. A transmissão por outras vias, nomeadamente por via sexual é frequentemente negligenciada. A profilaxia pré exposição (PrEP) é um método eficaz na prevenção da transmissão VIH por via sexual mas actualmente está apenas disponível para indivíduos com mais de 18 anos de idade. Relato de Caso: Adolescente de 17 anos, identificado como homem que tem sexo com homens (HSH), com inicio da actividade sexual aos 14 anos de idade, sem utilização de métodos de barreira e com múltiplos parceiros (não se incluindo como trabalhador de sexo).Em Março de 2018, foi diagnosticado herpes genital e medicado com valaciclovir em consulta de dermatovenereologia. O rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo serologia VIH foi negativo. Em Maio de 2018, por comportamentos sexuais de risco, solicitou consulta de Infecciologia/PrEP sendo encaminhado pelo seu grupo etário para o Hospital Dona Estefânia onde se confirmaram critérios para iniciar PrEP. Nesta altura o rastreio para VIH revelou serologia positiva para VIH1, com CD4+ 395cél/uL e carga viral (CV) 6710cópias/mL. Iniciou abacavir/lamivudina/dolutegravir e após 1 mês apresentava CD4+ 414cél/uL e CV <50 cópias/mL. Este doente tinha infecção pelo VIH, mas se fosse seronegativo não poderia beneficiar da PrEP que actualmente não é autorizada para jovens com menos de 18 anos de idade. Conclusões: Para além da abstinência sexual, as medidas de prevenção da infeção VIH por via sexual incluem apenas o uso do preservativo. Em Portugal, estima-se que a idade média de início da vida sexual é aos 15 anos. A população adolescente é assim um grupo prioritário de intervenção, pelo que se torna necessário o desenvolvimento de estratégias que abranjam este grupo etário. A PrEP é seguramente uma destas modalidades, de forma a permitir aos jovens uma vivência responsável e gratificante da sua sexualidade.
- Claudicação da Marcha - Três Casos, Três Diagnósticos...Publication . Duarte, M; Ramos, S; Conde, M; Gouveia, CIntrodução: A claudicação da marcha na criança é frequente tendo múltiplas etiologias (infeciosa, traumática, inflamatória, mecânica ou neoplásica). Apresentam-se três casos de gonalgia com diagnósticos distintos. Caso clínico:Caso clínico 1: Rapaz de 2 anos, com gonalgia com 4 dias de evolução, sinais inflamatórios e limitação funcional. Sem leucocitose, PCR 87mg/L, VS 68mm/h e ecografia com derrame articular. Realizou artrocentese com identificação de Kingellakingae no líquido articular, confirmando o diagnóstico de artrite séptica. Medicado com cefuroxime (30 dias) com ótima evolução. Caso clínico 2: Rapaz de 2 anos, com gonalgia há 15 dias, limitação da extensão do joelho e calor local. Análises com PCR 6.9mg/L, VS 30mm/h, ANAs positivos 1/160 e ecografia com derrame articular e sinovite. Submetido a artrocentese com HC e LA estéreis, não tendo apresentado resposta à antibioterapia (AB). Às 7 semanas por manter quadro com ritmo inflamatório foi feito o diagnóstico de artrite idiopática juvenil oligoarticular, medicado com anti-inflamatório e sinovectomia química com melhoria. Caso clínico 3: Rapaz de 3 anos, com gonalgia persistente com 3 semanas de evolução e sinais inflamatórios. Analiticamente sem parâmetros inflamatórios e sem resposta à AB. Radiografia com reação periosteal e alteração da densidade do fémur. Ressonância magnética evidenciou lesão ocupando espaço femoral distal sólida e heterogénea. A biópsia confirmou osteossarcoma de alto grau. Realizou quimioterapia e aguarda cirurgia. Conclusões: Estes casos ilustram a heterogeneidade e amplo espectro de gravidade etiológica dos quadros de claudicação da marcha. Apesar de frequentemente associados a quadros benignos, também podem ser resultado de patologias graves e crónicas.